[노임청구(소액)]

청  구  취  지

1. 청구금액: (원  금)      금______________원

(지연손해금)  ______________부터 소장부본 송달일까지 연    %

소장부본 송달 다음 날부터 갚는 날까지 연 12%

1. 노무제공의 내역

(1) 노무의 종류________________________________________

(2) 노무제공기간 :_______________부터_______________까지

(3) 노임액 :_______________원

(4) 기타 약정 : ________________________________________

__________________________________________

2. 기타 보충할 내용

20   .    .    .

원고                   (날인 또는 서명)

청  구  원  인